警鐘事例検討件数の公表について

警鐘事例検討件数の公表について

警鐘事例検討件数の公表について

当院では、防ぎえた/防ぎえた可能性のあるインシデント影響度分類3b以上(表1参照)のインシデント(警鐘事例)について、医療の質向上を目的として分析と対策を議論しております。

当院における検討件数は下記となります。

 

2022年度 上半期検討件数 15件

2022年度 下半期検討件数 23件

2023年度 上半期検討件数 15件

2023年度 下半期検討件数   6件

 

(表1)インシデント影響度分類

レベル 傷害の内容​
レベル5 死亡(原疾患の自然経過によるものを除く)​
レベル4b 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う​
レベル4a 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない​
レベル3b 濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)​
レベル3a 簡単な処置や治療を要した(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)​
レベル2 処置や治療は行わなかった(患者観察の強化、バイタルサインの軽度 変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた)​
レベル1 患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)​
レベル0 エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった​