様式第１号ａ（個人用）【寄附金】

寄附金申込書

　　年　　月　　日　

公立大学法人大阪
　　理事長　　　　　　　　　様

　現　住　所　　　〒　　　

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　（明治・大正・昭和・平成　　年　　月　　日生）

　　　１．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　上記、公立大学法人大阪（大阪公立大学医学部附属病院）の
　　　　　　　　　□高額医療機器等購入費
　　　　　　　　　□病棟備品等購入費
　　　　　　　　　□大規模災害兼新型感染症対策備品購入費

　　　　　　として、寄附いたします。　

※記載住所への受領書等の送付（　　可　　・　　否　　）