様式第１号ｂ（団体用）【寄附金】

寄附金申込書

　　年　　月　　日　

公立大学法人大阪
　　理事長　　　　　　　　　様

　所　在　地　　　〒

　会社（団体）名　　　　　

　代表者氏名　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　１．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　上記、公立大学法人大阪（大阪公立大学医学部附属病院）の
　　　　　　　　　□高額医療機器等購入費
　　　　　　　　　□病棟備品等購入費
　　　　　　　　　□大規模災害兼新型感染症対策備品購入費
　　　　　　として、寄附いたします。　

※記載住所への受領書等の送付（　　可　　・　　否　　）