様式第２号【寄附物品等】

寄附申出書

　　年　　月　　日　

公立大学法人大阪
　　理事長　　　　　　　　　様

　申 出 人 住 所　　　〒

　氏名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

記
（単位：円）
品　　　　名	規　格　等	数量	単　価	金　額	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
（添付書類）　　１．カタログ　　　　２．その他（搬入条件等）　	

※記載住所への受領書等の送付（　　可　　・　　否　　）